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為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)省政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》(皖政[2007]85號)和省、市、縣關(guān)于實(shí)施民生工程等文件的要求和規(guī)定，制定本方案。
一、主要目標(biāo)和基本原則 (一)主要目標(biāo)。建立覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障體系，提高我縣未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民健康水平。確保在省市規(guī)定的繳費(fèi)期限內(nèi)，做好2017年度的城鎮(zhèn)居民參保擴(kuò)面工作，參保率不低于96％，參保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元；政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75％左右，參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(兜底報(bào)銷)比例不低于40％。 (二)基本原則。堅(jiān)持屬地管理，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，家庭全員參保(不含已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員)，資金來源于各級財(cái)政補(bǔ)助和個人、家庭繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，啟動城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作，堅(jiān)持以保大病為主、兼顧慢性病以及普通門診的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持低水平、廣覆蓋、可持續(xù)的原則。
二、時間和覆蓋范圍 (一)實(shí)施時間。參保繳費(fèi)時間為2016年7-9月，其對應(yīng)的待遇享受期限為2017年1月1日至2017年12月31日。 (二)實(shí)施對象。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民(含在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童)均可自愿參加。學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他人員以家庭為單位參保。 (三)組織管理。縣人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施�？h教育部門協(xié)調(diào)組織中小學(xué)校做好在校學(xué)生的參保工作�？h地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作�？h衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，并配合做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作�？h財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，確保各項(xiàng)資金按時到位�？h民政部門負(fù)責(zé)對各類低保人員的認(rèn)定。縣殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)對重殘人員的認(rèn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。
三、參保城鎮(zhèn)居民的權(quán)利和義務(wù) （一）參保城鎮(zhèn)居民享有的權(quán)利： 1、自愿選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利； 2、按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的權(quán)利； 3、享受健康咨詢、健康教育等衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利； 4、對完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議權(quán)和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督權(quán)。 (二)參保城鎮(zhèn)居民履行的義務(wù)： 1、各參保對象應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；城區(qū)學(xué)校及各高中、民辦學(xué)校由縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織參保，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)初中、小學(xué)、幼兒園由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所負(fù)責(zé)組織參保，學(xué)校代收代繳個人參保費(fèi)用；城鎮(zhèn)居民由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)人社所站代收； 2、遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)章制度，服從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理； 3、因病就診時，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)證件（卡）。
四、基金的籌集與管理 在校學(xué)生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個人繳納和政府補(bǔ)相結(jié)合的方式。
五、統(tǒng)籌基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個人帳戶。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受本規(guī)定確定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 新生兒實(shí)施“落地”參保，參保后從出生之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和診療項(xiàng)目等)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。 在校學(xué)生、未成年人和其他城鎮(zhèn)居民本年度最高支付限額按市級統(tǒng)籌本年度規(guī)定的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)支付。 參保居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)人員類別、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級等因素，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個人按規(guī)定的比例分擔(dān)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付最低不少于參保居民住院發(fā)生所有醫(yī)療費(fèi)用的40％。
六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管 (一)縣人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查和管理工作，實(shí)行動態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)協(xié)議管理，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，主動自覺地接受管理與指導(dǎo)。 (二)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。 (三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有對參�；颊哌M(jìn)行身份確認(rèn)、資料收集、表證填制、報(bào)銷墊付的責(zé)任和義務(wù)。
七、責(zé)任追究 (一)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由縣人力資源和社會保障等相關(guān)部門給予通報(bào)批評、解除定點(diǎn)協(xié)議，直至政紀(jì)等處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任： 1、弄虛作假、徇私舞弊、工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。 2、利用職權(quán)工作之便受賄索賄，謀取私利的。 3、貪污、挪用、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。 4、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常開展的。 5、不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保臉規(guī)定的基本藥物目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的。 6、不執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的。 7、醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方，變換藥品名稱、騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成不良后果的。 8、其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。 (二)參保患者有下列行為之一的，除追回補(bǔ)償金或責(zé)成其挽回不良影響外，并視情節(jié)輕重，暫停享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或收回《就診證》，構(gòu)成犯罪的移送司法部門追究法律責(zé)任： 1、將《就診證》轉(zhuǎn)借他人使用的。 2、使用假發(fā)票、假證明、假醫(yī)療文書套取補(bǔ)償金的。 3、私自涂改醫(yī)療文書的。 4、不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序、無理取鬧造成補(bǔ)償糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。 5，其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。
八、保障措施 (一)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，是一項(xiàng)復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，關(guān)系到廣大群眾切身利益�？h政府已將此項(xiàng)工作納入全縣民生工程之一，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各職能部門要統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識其重大意義，要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，確定專人分管，及時研究解決在實(shí)施過程中的問題，并把此項(xiàng)工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門目標(biāo)考評的內(nèi)容之一。要建立相應(yīng)獎懲機(jī)制，對工作出色的單位和部門要予以表彰，對實(shí)施不力的要予以處罰。 (二)加大宣傳力度。各地及相關(guān)部門要加大宣傳工作力度，充分發(fā)揮新聞媒體、網(wǎng)站和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，做到家喻戶曉、人人皆知，使廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面理解、支持和積極參與這項(xiàng)工作。 (三)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。要加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，要利用公開欄等方式，接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督。要及時研究出現(xiàn)的新情況、新問題并積極探索解決問題的辦法，做好與其他不同群體醫(yī)療保障制度的銜接。 (四)縣人社、地稅、教育、財(cái)政、民政、殘聯(lián)等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，齊心協(xié)力，共同做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
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